Uniwersytet Medyczny w Lublinie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do ZADANIA 5. MANAGEMENT UP! – Realizacja wsparcia dla kadry kierowniczej i administracyjnej UML

Formularz

Formularz1 i oświadczenie należy pobrać, podpisać i dostarczyć pocztą tradycyjną na adres:
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Al. Racławickie 1
20-059 Lublin
Dział ds. Funduszy Europejskich
pok. 235

 

1 Formularz po elektronicznym wypełnieniu dostarczany jest na adres e-mail podany w formularzu.

DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI

Imię i Nazwisko*

Kraj*

PESEL*

Data Urodzenia (dzień-miesiąc-rok)*

Wykształcenie*

Płeć*

DANE KONTAKTOWE

Województwo*

Powiat*

Kod pocztowy*

Gmina*

Miejscowość*

Ulica*

Nr domu*

Nr lokalu*

Tel. kontaktowy*

E-mail (adres poczty elektronicznej)*

STATUS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu**

* Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Studenci studiów stacjonarnych, którzy są zatrudnieni (również na część etatu) powinni być wykazywani jako osoby pracujące. W przypadku, gdy doktorant wykonuje obowiązki służbowe, za które otrzymuje wynagrodzenie, należy traktować go jako osobę pracującą. - definicja opracowana na podstawie Eurostat, baza danych Polityki Rynku Pracy (LMP) zawarta w Załącznik nr 2. Wspólna Lista Wskaźników Kluczowych 2014 – 2020 EFS do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014 – 2020.

Gdy osoba pracująca, to:*

Wykonywany zawód:*

Zatrudniony/a w (nazwa instytucji/przedsiębiorstwa):*

KRYTERIA REKRUTACJI I UCZESTNICTWA:

Jestem zatrudniony/a w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie:***

**Kryterium formalne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki do grupy docelowej

Termin obowiązywania aktualnej umowy o pracę / mianowania zawartej z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie*** (dzień-miesiąc-rok)*

*** Kryterium formalne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki do grupy docelowej

Stanowisko/ pełniona funkcja w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie:*****

**** Kryterium merytoryczne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki.

Jednostka organizacyjna, w której jestem zatrudniony/a:*

DODATKOWE INFORMACJE

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:*

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*

Posiadam aktualne orzeczenie o niepełnosprawności******

***** Kryterium premiujące w ramach oceny merytorycznej

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej*******

****** Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należy w szczególności uwzględniać wskazane poniżej grupy: - osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu co najmniej ISCED 1 tj. poziomu podstawowego) i będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1, - byli więźniowie, - narkomani, - osoby bezdomne, wykluczone z dostępu do mieszkań, - osoby z obszarów wiejskich (wg stopnia urbanizacji DEGURBA 3 – słabo zaludnione, o ludności poniżej 5 tys. mieszkańców ), - lub innej w innej niekorzystnej sytuacji społecznej. - definicja opracowana na podstawie Załącznika nr 2. Wspólna Lista Wskaźników Kluczowych 2014 – 2020 EFS do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014 – 2020.

OŚWIADCZENIA

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Zgoda na nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku do celów realizacji Projektu na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych, w tym upublicznienia, publikacji, przetwarzania i powielania dowolnymi technikami (a w szczególności utrwalonego na zdjęciach i nagraniach wideo dokumentujących przebieg zajęć edukacyjnych w ramach Projektu).*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

Ja niżej podpisany/a, oświadczam, iż:*

  * - pola wymagane