Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Zgłoszenie do programu szczepień przeciwko SARS-COV 2 dla studentów i doktorantów

Formularz rejestracyjny

Uprzejmie informujemy, iż wznowiona zostaje możliwość rejestracji na szczepienia przeciw COVID-19 dla studentów/doktorantów naszej Uczelni biorących udział, zgodnie z programem studiów, w zajęciach z udziałem pacjentów lub w trakcie których następuje kontakt z biologicznym materiałem zakaźnym (Dz.U. 2021 poz. 512).

 

W celu zgłoszenia do programu szczepień należy wypełnić poniższy formularz elektroniczny.

Do formularza należy dołączyć skan własnoręcznie podpisanego oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

  

Studenci, którzy dokonali wcześniej zgłoszenia na szczepienie, proszeni są o niedokonywanie ponownej rejestracji za pośrednictwem Uniwersytetu.

 

Kolejność szczepień oraz przebieg szczepienia podlegać będzie dalszym szczegółowym regulacjom.

 

Ze względu na skalę przedsięwzięcia uruchamiamy dla Państwa telefon kontaktowy: 690 407 022 oraz e-mail: pomoc.szczepienie.studenci@umlub.pl

 

Nr Albumu*

Imię*

Nazwisko*

PESEL*

Adres e-mail

(podać adres przypisany do domeny umlub.pl, czyli: numeralbumu@student.umlub.pl)

Numer telefonu kontaktowego*

zalecany komórkowy - np. 123456789

Kierunek*

Poziom*

Forma kształcenia*

Rok studiów*

POLE OBOWIĄZKOWE - proszę załączyć skan lub dobrej jakości zdjęcie własnoręcznie podpisanego oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

  * - pola wymagane

Informacja o zakwalifikowaniu do szczepienia zostanie wysłana na adres email, który każdy student Uniwersytetu Medycznego w Lublinie posiada w domenie: STUDENT.UMLUB.PL, czyli: cyfry numeru albumu@student.umlub.pl.